源次郎の刻印

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殺人と同じだよ

 以前所属していた現場で災害が発生した。
 プレスの機械に部品を取り付けて調整を行う際に、指を挟まれ人差し指を折損すると言う事故である。部品をセットした後、手の感覚でセッティングの状態を確認しながら、プレスを微調整する。セッティングが完了した後、スタートボタンを押して起動させると言う手順において、プレス内に指を入れたままスタートボタンを押してしまったわけだ。
 さてこの作業、普通に考えておかしな点が二点ほどある。
 まず、プレスなんて言う機械に手を突っ込む作業が存在している事。
 そして、指を入れたままスタートボタンを押して装置が起動してしまう事。
 簡単に考えた場合の対策は二つ。
 まず、手の感覚に頼らないセッティングツールを作る。PC的に言うと「雛形」みたいな物を作って、それに合わせてセッティングすれば、だれがやっても同じ場所に同じようにセッティングされるツール、現場的に言うと「治具」を作る。これによって、手を入れるもしくは微調整すると言う手順がはぶけるのなら、手を挟む事はなくなる。
 次に、例え手を入れたままスタートを押しても起動しないようにする。エリアセンサー等を利用するパターンだ。もしくは、スタートボタンを二つにし、同時押ししなければ起動しないようにしておく。両手で押さなければ起動しないようにしてあれば、手がプレス内に残っているなんて事もなくなるだろう。
 素人考えでもこれくらいの事は普通に判る。

 さて、この災害について事業所の部長のありがたい言葉があった。
 なぜこのような災害が起こったのか!
 この作業者に「気付き」がなかったからです。
 起動ボタンを押す時に、指が「ここ」にあるのに「気付き」さえすれば、この事故は起こりませんでした。
 「ここ」にある事に気付けば、起動ボタンを押せば指が挟まれる事は判るはずです。
 もっと意識して下さい。
 私がみなさんにいつも言っている「気付き」とはこういう事なのです!
 左右の確認をする時に指差ししなさいと言っているのも同じです!
 指差し確認さえすれば災害なんかは起こらないのです!
 かなりご立腹のようので、力説されていたわけだ。

 あんたが気付いた方が良い。
 人間の注意力だけで安全が確保されると思ったら大間違い。人間の注意力ほどあてにならんもんはない。錯覚もするし誤認もするし、あるはずの物が見えなかったり、あるはずの無い物が見えたり、空耳や気のせいと言った事も全て、人間の注意力や集中力の結果なのだ。

 おそらくこの部長さん、これまでの人生で言い間違いや聞き間違い、勘違いや思い違いなんかした事のない、ある意味、メンテナンスの行き届いた機械のような人生だったのだろう。

 過去にこの事業所の全てのプレスにエリアセンサーを取り付けた事があるそうだ。3ヶ月もたたないうちに全てのエリアセンサーが撤去された。しかもそれはプレスを操作する作業者自らの仕業である。
 理由は。。。。
 「しょっちゅうセンサーで止まるしのぉ 仕事やりにくくてかなんわ」

 まぁ、上が上なら、下も下って感じか。。。丁度良いのかも知れない。。。

 この現場からは、まだまだ何人もの犠牲者が出るだろうし。
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